政协南通市第十三届委员会第二次会议
“全力办好民生实事，提高人民生活品质”专题建言献策会发言材料
完善城乡居民大病保险制度 持续提高社会保障水平
民进南通市委员会
近年来，为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线，我市不断完善城乡居民大病保险制度，取得了不错的成绩。但与此同时，也应看到当前大病保险发展和运行过程中面临的一些突出问题：
一、筹资机制不完善，筹资水平与保障责任不匹配，制度可持续性面临挑战。一是大病保险制度缺乏明确、稳定、可持续的筹资机制，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》仅规定“从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”，但对具体筹资标准（比例）、筹资增长机制缺乏明确要求。二是大病保险目前筹资水平普遍较低，平均25—35元左右，仅占基本医保筹资5%左右，与承担的保障责任不相匹配。
二、“保本微利”未能得到落实执行，商业保险公司承办大病保险亏损比例较大。根据政策要求，政府要建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。目前一般是将商业保险机构的成本和盈利空间压缩在3%以内、甚至更低，但这难以覆盖商业保险机构的直接投入成本。
三、商业保险机构参与社会医疗保险经办管理的深度和广度有待进一步提高，专业技术优势未能得到有效发挥。目前商业保险机构根本难以参与到医疗管理，无法有效对医疗机构的医疗行为和医疗费用实现管控，一方面由于医保经办管理机构和医疗机构以信息安全为由，拒绝开放基本医保信息系统接口，商业保险机构难以获取参保患者完整医疗数据；另一方面，目前商业保险机构仅参与大病保险经办管理工作，在基本医保领域参与程度仍较低，仅大病保险费用段的审核难以有效起到控费作用。
为进一步完善和发展大病保险制度的政策，建议：
一、加强大病保险制度的顶层设计，完善大病保险筹资机制。建议建立大病保险费率的动态调整机制，避免出现筹资与保障水平严重不相匹配的情况。在具体项目上，建议按照政府定保障标准、商业保险机构定价格的原则，充分发挥商业保险机构精算作用，对大病保险的筹资与保障水平进行精确测算。在做好医疗保障制度中基本医疗保险和大病保险制度“双全覆盖”工作的基础上，还应适当调整政策设计，改变过去“普惠制”的报销水平增长，重点对医疗救助的对象人群进行政策倾斜。
二、坚持保本微利原则，建立公平对等的双向调节机制，保障制度持续稳定运行。建议进一步明确“保本微利”的含义和具体标准，保障商业保险机构承办大病保险的各项成本（直接+间接）和合理利润，确保承办工作可持续。同时，要建立责权对等、公平可持续的双向调节机制。对于超过商业保险机构“保本微利”范畴的结余，商业保险机构要全额或部分返还，因医保政策调整等带来的政策性亏损应由政府全额承担。
三、加快实现医疗保险与医疗救助的有效衔接，统筹推进“社保+商保”一体化经办管理，提高医疗风险管控能力。一方面，支持商业保险机构在大病保险基础上，同步经办各地基本医疗保险、医疗救助以及长期护理保险，形成“基本医保+大病保险+民政救助+长期护理+商业保险”一体化经办管理，集约经办管理成本，实现全流程医疗风险管控，提升经办管理效率和效益。另一方面，进一步加大政策推动和执行力度，加快推进社保和承办大病保险的商业保险机构信息系统的互联互通，实现患者基本医保参保信息和大病诊疗信息、费用结算信息等及时共享，使商业保险机构能够更好地进行医疗费用审核和风险管控。与此同时，进一步厘清医疗救助和大病保险衔接的几个核心问题：一是科学界定低收入人群和因病致贫人群；二是明确大病保险倾斜性政策的资金来源；三是特困人群治疗的支付方式应有特别约定。
四、进一步扩大大病保险覆盖面，实现大病保险的全民覆盖。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相街接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人员大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障，构建全人群统一的“基本医保+大病保险+医疗救助”社会医疗保险制度框架。
五、不断提升大病保险制度管理水平。一是完善商业保险承办功能。健全对商保机构的考核机制，建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系，探索经办服务效能与盈利率挂钩，督促商保机构提高服务管理水平。二是优化经办服务规程。加快医疗保障信息系统建设，实现大病保险“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，减轻参保患者跑腿、垫资压力。三是加强基金监督管理。在放宽大病保险合规费用支付范围的同时，通过“负面清单”方式，加强大病保险支付管理，确保有限的大病保险基金真正用在保大病、防风险上，提高大病保险保障绩效。